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| 一般圖書 | 怡仁綜合醫院圖書館 | 415.85 (Browse shelf(Opens below)) | Available | 本年度的RCA(根本原因分析)觀摩賽，在任何手法及工具都能使用的條件下圓滿結束！ 因當天共有全國１３家醫院高手組隊參賽，時間有限，為了補充當天講評內容的不足，特別再次回顧兩案例(A)(B)並將主要問題整理如下: ＊案例(A)1.醫療團隊對病人的疾病史及用藥史明顯有「訊息不足」及「溝通不良」的現象。2.病人及家屬的「知識不足」也助長了發生異外的後果。3.病人本來已有貧血，腎功能障礙，重聽及手指功能障礙，導致跌倒風險增加，但術前準備不夠嚴謹，怠忽跌倒「風險評估」及該做而未做的很多「防跌措施」。4.兩種「外觀相似」的自備藥(Feburic , Ultracet)，到底是哪一種藥吃了幾顆無法得知 ，但任何一顆的過量(Feburic一天只能吃一顆)都是符合發生在病人身上的症狀(副作用) | C02970 |
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